Yetişkinde İdrar Kaçırma

Pelvik taban yetmezliği sonucunda olan idrar kaçırma her yaşta, özellikle orta yaş kadınlarda sık görülen bir hastalıktır. Bu problem kadının sosyal hayattan çekilmesine ve yaşam kalitesinin bozulmasına neden olur. Kadınlarda üriner inkontinansın (idrar kaçırma) en yaygın görülen tipi; öksürme, gülme, ağır kaldırma gibi aktiviteler esasında istemsiz idrar kaçırma olarak bilinen, stres inkontinanstır. Ancak yürüme gibi düzenli fiziksel aktiviteler ile idrar kaçırmada, azalma olduğu bir çok çalışmada görülmüşdür.
Cerrahi tedavi, etkin bir yöntem olmakla birlikte uzun bir nekahat döneminin gerekliliği ve stres inkontinans nedeni ile ameliyat edilenlerin %10-40’ında inkontinansın tekrarlaması gibi olumsuzlukların yanında, yaşlılarda cerrahi komplikasyonlar dezavantajdır. Cerrahi tedavinin maliyetinin yüksek olması başka alternatifler aranmasına neden olmuştur. Önceleri esas tedavi olarak cerrahi girişimler uygulanırken, tedavi maliyetinin fazlalığı dikkatleri konservatif tedavi yöntemlerine çevirmiştir.

Rehabilitasyon Stratejisi

1. Hastaların eğitimi
2. Fizik tedavi yöntemleri (elektriksel stimülasyon, biofeedback, vaginal konlar, magnetik alan tedavisi) ve egzersizlerdir (Pelvik taban egzersizleri, gebelik ve gebelik sonrası egzersizler).

Pelvik taban yetmezliğinde korunma

Tedavideki konservatif yaklaşımlar yaşam stili değişiklikleri, mesane eğitimi, diyet ve pelvik taban kas (PTK) rehabilitasyonu olarak özetlenebilir. PTK rehabilitasyonu içine biofeedback, elektriksel stimülasyon (ES), elektromagnetik stimülasyon (EMS), vaginal konlar ve PTK egzersizleri girer. Bu yaklaşımlarla inkontinans epizodlarında %26-45’e yakın bir azalma elde edilebilir.
Hastalardan tedavi öncesi iyi bir anamnez alınıp fizik muayene yapılarak inkontinans tipi hakkında fikir elde edilmeli ve tanı ürodinamik tetkikler ile kesinleştirilmelidir. Fizik muayenede rehabilitasyon programı seçiminde son derece önemli olan digital palpasyon ile kas gücü evrelemesi yapılmalı, perinometre ile pelvik taban kas (PTK) gücü ölçümü objektif olarak cm/H2O cinsinden gösterilmelidir. Ayrıca hastada çeşitli zorlayıcı aktiviteler esnasında idrar kaçırıp kaçırmadığına bakılmalı, eğer kaçırıyorsa kaçırılan idrar miktarını objektif olarak gram cinsinden veren Ped testi yapılmalıdır.
İdrar inkontinansının bir sağlık problemi haline geldiği durumlarda da öncelikle risk faktörlerinin bilinmesi gerekir.

Üriner inkontinansda (idrar kaçırma) risk faktörleri

Yaş, cinsiyet, ırk, hormonal faktörler, çok doğurmuşluk, bağ dokusu özelliği, sigara, obezite, uterus ve rektal prolapsus, histerektomi, radyoterapi ve üriner sistem infeksiyonu, idrar inkontinansının risk faktörleri arasında sayılabilir.
Beyaz ırkta ve kadınlarda sık görülür. Özellikle orta yaş ve yaşlı kadınlarda görülme sıklığı fazladır. Üriner inkontinans prevalansı %3-%55 (%13.7) arasında değişmektedir. Artan yaşla birlikte prevalansı artar. Genç kadınlarda prevalansı %12-42 arasında iken, daha yaşlı hastalarda ise %17-55 arasında değişir. 50 yaşın üzerinde her 2 senede %1.7 idrar kaçırma olmaktadır.

Gebelik, menstruel siklus ve menopoz:
Bu dönemlerde alt üriner sistemde semptomatik, sitolojik ve ürodinamik değişiklikler olduğu tesbit edilmiştir

Doğum:
Hamilelik ve doğum değişik derecelerde SÜİ’a sebep olabilir. Doğumdan sonra SÜİ prevalansı %30-50 arasında değişir. Gerçek SÜİ’ta doğum travması majör etyolojik faktör olarak bildirilmektedir. Doğumu takiben pelvik taban kasındaki travma histolojik ve elektromiyografik bulgular ile gösterilmiştir. Travaysız, sezeryanla doğurtulan kadınların, doğum sonrası pelvik taban kasları daha güçlüdür, daha düşük Üİ insidansı tesbit edilmiştir.
Doğumun ikinci fazının uzun olması, epizyotomi, vakum ekstraksiyonu, bebek ağırlığının fazla olması ve sfinkter rüptürü Üİ için risk faktörleridir. Artmış doğum sayısı da önemli bir risk faktörüdür. Vaginal doğumda risk sezeryan doğumuna göre daha fazladır. Forseps ile doğumun SÜİ için risk faktörü olduğu gösterilmiştir.
Hamilelik mi yoksa doğum mu daha önemli risk faktörüdür? SÜİ için bu tartışmalıdır.

Bağ dokusu özelliği:
Selim eklem hipermobilitesi olan hastalarda Üİ sıklığı artmıştır. Kollajen ultrayapısında ve düz kasların düzenlenmesinde anormallikler bulunur ve ortalama kollajen fibril çapı artmıştır. Kontrol grubuna göre %25 daha fazladır. Bu kollajen lifleri daha az elastiktir, zarar görmeye eğilimlidir ve stres altındaki dokuları daha az destekler.

Obezite:
Obezite intra-abdominal ve intra-vezikal basıncı artırır. BMI en çok SÜİ ile ilişkilidir. Dwyer ve ark. detrüsör instabilitesi ve SÜİ olan kadınların yaş ve boylarına göre kilolarının %20 daha fazla olduğunu bulmuşlardır. Obez olan veya olmayan inkontinanslı hastalarda ürodinamik parametreler arasında anlamlı bir fark tesbit edilmemiştir.

Sigara:
Öksürüğe olan yatkınlığı arttırdığından, sürekli olarak intraabdominal basıncın artışına neden olur. Sigara bir risk faktörü olarak ileri sürülmüş ise de bu durum kesin teyid edilememiştir. Bump ve Ark’ın vaka kontrollü geniş bir seride yaptıkları çalışmanın sonucuna göre sigara içenlerde Üİ görülme riski 2-3 kat daha yüksektir. Bu muhtemelen güçlü ve sık öksürmeye bağlanmıştır.

Kabızlık:
Kabızlık kronik zorlanmaya ve bu da intra-abdominal basınçta artışa ve pudendal nöropatiye neden olabilir. Fekal ve üriner inkontinans sıklıkla bir aradadır ve double inkontinans adını alır. Vaginal doğum ve kabızlığa bağlı kronik zorlanma double inkontinansın en önemli nedenleridir. Üriner inkontinanslı kadınlar mutlaka anal inkontinans açısından da sorgulanmalıdır.

Hiserektomi:
Histerektomi 60 yaş ve üstü kadınlarda Üİ için bir risk faktörü olarak bulunmuş, 60 yaş ve altında ise bulunamamıştır. Histerektomi daha çok urge Üİ ile birliktedir, SÜİ ile birlikte değildir.

Radyoterapi:
İnvazif mesane kanserinde uygulanan radyoterapi sonrası hastaların yaklaşık %50’sinde frequency ve urgency gelişmektedir. Bunun nedeni fibrotik mesane hasarı ve parsiyel denervasyonun aşırı duyarlı hale dönüşmesidir.

Üriner sistem infeksiyonu:
Tekrarlayan üriner traktus infeksiyonu da Üİ için bir risk faktörüdür, daha çok urge Üİ görülür.

Kullanılan ilaçlar ve komorbid hastalıklar:
Çeşitli ilaçlar da Üİ oluşumunu kolaylaştırırlar. Diüretikler, östrojen, benzodiazepinler, trankilizanlar, antidepresanlar, hipnotikler, laksatifler, antibiyotikler.
İki veya daha fazla komorbid hastalığın olması Üİ oluşumunu kolaylaştırır. Genel sağlığın bozuk olması da mikst Üİ için bağımsız bir risk faktörüdür. Bu grupta diabet, stroke, yüksek sistolik kan basıncı, kognitif bozukluk, parkinson, artrit, sırt problemleri, işitme ve görme bozuklukları, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları.

Gebelikte kas iskelet sistemi değişikliklerinin nedenleri

• Duruş bozuklukları
• Ağırlık merkezinin öne ve aşağıya doğru yer değiştirmesi
• Göğüs kafesinde genişleme ve diafragmada yükselme
• Kilo alma, ödem
• Hormonal değişiklikler

Gebelikte egzersizin amaçları ve yararları

• Postural bozuklukların düzeltilmesi
• Kardiyovasküler uyumun (kondisyonun) artması
• Doğum esnasında doğru soluma ve gevşemenin öğretilmesi
• Doğumun kolaylaşması ve sürenin kısalması
• Doğum sonrasında idrar kaçırma, rahim sarkması ve cinsel tatminsizliğin azalması (pelvik taban egzersizlerinin yapılması önemlidir)
• Kilo kontrolü ve vücut imajının düzeltilmesi
• Vücudun şekillenmesi, kendine güven ve saygı
• Moral iyilik, doğum olayına olumlu beklentilerle yaklaşma
• Doğum sonrasında devam eden egzersizler annelik sorumluluğunu üstlenmeye yardım ederler
• Güçlü pelvik taban kasları daha elastik olacağından epizyotomi ihtiyacı azalır

Doğum sonrası egzersizler

Doğumdan 24 saat sonra başlar ve en az 6 hafta devam eder. Her egzersize iki tekrarla başlanır ve kişinin durumuna göre sayı arttırılır. Günde en az iki seans yapılır. Kişinin genel durumu ve performansı düzeldikçe bir sonraki devredeki egzersizlere geçilir. Her egzersiz arasında gevşeme ve derin nefes alma uygulanır.

Doğum sonrası egzersizlerin amaçları :
• Gebelik süresince gerilmiş olan karın ve perine kaslarının güçlendirilmesi
• Bozulmuş postürün düzeltilmesi
• Bel ağrılarının ve damar problemlerinin önlenmesi
• Fazla yağların yakılması
• Göğüslerin şeklini muhafaza etme ve yeterli süt vermeleri
• Annenin psikolojik durumunun düzeltilmesi.
Hamilelikleri sırasında ve doğum yaptıktan sonra düzenli olarak egzersiz yapan kadınlar, fiziksel aktivitenin enerji düzeylerini artırdığını, morallerini yükselttiğini, kendilerini daha iyi hissetmelerine ve daha iyi görünmelerine neden olduğunu söylemişlerdir.
Doğum sonrası egzersizler daha çok postürü düzeltmeye ve perine kaslarını güçlendirmeye yöneliktir. Bu egzersizlerden bazıları Kegel egzersizleri yanında, germe egzersizleri, pelvik tilt, köprü kurma ve alt ekstremite egzersizleridir.

Her kadın gerek fiziksel, gerek psikolojik olarak birbirinden farklı olup, bireysel farklılıklar gözönüne alınarak egzersiz programlanması yapılmalıdır.

Egzersizde dikkat edilmesi gereken noktalar:
• Egzersizlere 4. ayda başlanır. Doğum öncesi egzersizler 3-8 ay arasında yapılır.
• Egzersiz yavaş yavaş ve tıbbi takip altında arttırılır, başlangıçta her egzersiz üç defa yapılır. Program ilerledikçe egzersiz süre ve tekrarı arttırılır. Egzersizler arasında gevşeme tam olmalıdır.
• Haftada üç kez yapılmalıdır. Her seans 15 dakikayı geçmemelidir.
• Isınma ve soğuma dönemi olmalıdır. Isınma yavaş yürüyüş ve düşük dirençli durağan bisiklet ile yapılabilir. Nabız 140/1 dakikayı aşmamalıdır.
• Yeterli sıvı alınımı ve beslenmeye özen gösterilmelidir.
• Aktivitesi az kişiler için yüzme, yürüyüş ve kondisyon bisikleti kullanılabilir.

• Uterus kontraksiyonlarını başlatabilecek egzersizlerden kaçınılmalıdır.• Egzersiz sırasında nefes tutma karın duvarı ve pelvik tabandaki kasları zorlayacaktır, bundan kaçınılmalıdır.
Gebelikte önerilen egzersizler, gevşeme, solunum, germe, güçlendirme ve tonusu muhafaza edici egzersizler, aerobik egzersizler ve pelvik taban kaslarını (PTK) güçlendirici egzersizlerdir.

Pelvik taban egzersizleri (PTE)

Pelvik taban kas egzersizleri ilk kez 1948 yılında Arnold Kegel tarafından tanımlanmıştır. Egzersiz programı düzenli olarak en az 6-8 hafta devam etmeli ve belli bir tonusa ulaşınca ömür boyu devam edilmelidir. İki hafta sonra egzersizin fizyolojik etkileri ortaya çıkmaya başlar, 6-8 haftada şikayet azalıp 6. ayda da düzelme olur. Yapılan çalışmalarda egzersiz süreleri 6 hafta ile 4 ay arasında değişmektedir. Eğer istenilen yanıt alınamaz ise altta yatan başka bir neden araştırılmalıdır.
Pelvik taban kaslarının kontraksiyon gücü, digital muayene, biofeedback veya perineometre ile değerlendirilebilir. Hastaya egzersizi öğretmeden önce mesanesini boşaltması ve gevşemesi için rahat bir giysi seçmesi önerilmeli. Hasta dizleri fleksiyonda, sırtüstü yatar pozisyonda iken başı hafifçe kaldırılır. Karın, kalça ve uyluk kasları gevşek olmalı. Vaginal tuşe veya perineometre ile pelvik taban kaslarını kasıp gevşetmesi öğretilir.

Yapılışı: Egzersiz yapılırken bacaklar düz bir şekilde uzatılmalıdır. Bu pozisyonda diğer kasların kontraksiyonundan kaçınmak daha kolaydır Sanki idrar ve gaz geçişini durduruyormuşçasına PFM kasılır. İdeali bu pozisyonda 10 sn. tutmaktır, takiben 10 sn. dinlenilir. Zayıf kasları olan hastalarda daha uzun dinlenme süresi gerekir. Kasılma esnasında asla nefes tutulmamalıdır. Gluteal bölge, abdominal ve uyluk kasları kasılmamalıdır. Başlangıçta abdominal bölgenin kasılması idrar kaybını arttırır, yorgunluğa sebep olur. Bu kontraksiyonları kişinin günlük aktiviteleri sırasında da yapması istenir. Örneğin: Öksürme, esneme, ağır kaldırma gibi. Ulaşılmak istenen 10 defa yapılan 10 yavaş kontraksiyon ve bunu takiben yapılan 10 hızlı kontraksiyondur. 24 saatte 6 veya 8 egzersiz seti ya da saat başı bir egzersiz seti önerilmektedir. Bir egzersiz seti 20-30 dakika kadar olmalıdır. Yeni bir egzersiz pozisyonuna geçmeden önce hasta diafragmatik solunum yaparak relakse olmalıdır.
Başarılı bir egzersiz programı için, öncelikle uygun hasta seçimi önemlidir. Kişinin genç veya premenapozal dönemde olması, semptomların kısa süreli olması ve stres inkontinansta başarı artar Sonuç ölçütlerini değerlendirmek için, hasta başlangıçta iyi değerlendirmelidir. Hasta iyi motive edilmelidir. Fizyoterapist ile iyi kooperasyon kurulmalıdır. Egzersiz programı düzenli bir şekilde takip edilmeli ve devam ettirilmelidir. Kadına iyi bir motivasyon sağlasın diye ayda bir kas gücü perineometre ile ölçülmelidir. Programı modifiye etmek ve gelişmeyi göstermek için hasta düzenli kontrole çağrılmalı Kegel'e göre günde 300 tekrara ulaşılmalıdır. Bu egzersizler yan, ayakta ve emekleme gibi değişik pozisyonlarda ve çeşitli günlük aktiviteler sırasında yapılmalıdır. Bu vücudun pelvik taban hakkındaki bilincini artırır ve mesane boynu ve üretranın abdominal kavitede stabilizasyonunu sağlar. Aynı zamanda maksimum kapanma basıncı elde etmek için, antagonist kasların relaksasyonu sağlanarak, agonist kaslardaki kontraksiyon arttırılmış olur. Yeni bir egzersiz pozisyonuna geçmeden önce hasta diafragmatik solunum yaparak relakse olmalıdır. Egzersizlerde devamlılık ve nazikçe progresyon olması önemlidir.
Kari Bo'nun bir çalışmasında önerdiği egzersiz programı şöyledir: 8-12 kez maksimuma yakın şiddette kontraksiyon, bir günde üç kez tekrar edilir ve ilaveten haftada bir kez 45 dakika süreyle fizyoterapist ile grup eğitimi şeklinde çalışılır. Grup eğitimi, sırtüstü yatarken, ayakta, çömelirken ve oturur pozisyonda uygulanır. Bacaklar birbirinden ayrı tutulur. Böylece diğer kasların relakse olarak, PFM'ın ise güçlendirilmesi amaçlanır. Üç veya 4 hızlı kontraksiyon 6-8 saniye tutulur, giderek sayı arttırlır. İstirahat süresi 6 saniye kadardır. Her bir pozisyonda 8-12 kontraksiyona ulaşılır. PFM egzersizleri, solunum ve relaksasyon egzersizleri ile beraber müzik eşliğinde uygulanır. Bu programa katılan kişiler aynı programı evde uygulamak içinde cesaretlendirilirler.

Egzersizlerin etkisi: PFM gücü artışı yanında, pelvik organ prolapsusu ihtimalini azaltır, bağırsak kontrolünü arttırır, orgazm artar ve seksüel problemler azalır. Vajina daha stabil olduğu için seks yaşamı düzelir. Aynı zamanda kadınlar bilinçlendiği için, ağır bir aktiviteden önce PFM’u doğru bir şekilde kasarak idrar kaçırmayı önlemektedirler.
Egzersizler tek başına kullanıldığı gibi biofeedback ve elektrik stimülasyon (ES) ile kombine edilebilir. Konservatif tedavilerin tümünde, başarı elde edilse bile relaps sıktır. Bu nedenle egzersizle kombine edilip, ömür boyu egzersize devam edilmesi öğütlenmektedir. Çünkü PFM egzersizlerinin etkisi, egzersiz bırakıldığında azalmaktadır. Kadınlar egzersizlerine devam etme yönünde teşvik edilmelidirler.
Bu egzersizlerin haftada en az bir kez yapılmasının egzersizin uzun dönemde etkili olması için şart olduğunu hastalara belirttiler. 5 yıl sonra hastaların %75'inin stres testi süresince idrar kaçırmadıklarını gördüler ve uzun dönemde de etkin olduğu sonucuna vardılar. Egzersizin kontrendikasyonu yoktur. En önemli endikasyonları prepartum ve postpartum dönemlerdir. Wilson ve Herbison, vaginal doğumdan sonra bir grup kadına PFM egzersizi vermişler, bir gruba ise vermemişler, 1 yıl sonra hastaları değerlendirmişlerdir. Kadınlar doğumdan sonra 3, 4, 6 ve 9 aylarda fizyoterapist tarafından değerlendirilmişlerdir. Egzersiz yapan grupta Üİ prevalansı %50 iken kontrol grubunda %76 bulmuşlar ve aradaki farkın istatiksel olarak ileri derecede anlamlı olduğunu söylemişlerdir.

Egzersizi nasıl öğretelim?

Bugün SÜİ tedavisinde egzersizler birinci seçenek olarak kabul edilmektedir. Buna rağmen bir çok kadın PFM'ını doğru bir şekilde kasmasını bilmemektedir. Bu kasların herhangi bir eklem hareketine sebep olmadığı düşünülürse, çoğu kadın bunları nasıl kasacağını bilemez. Yine anatomik lokalizasyonu nedeniyle etkili bir eğitim vermek zor olmaktadır. Bir kasın yanlış kullanılması da kas atrofisine sebep olan bir durumdur. Kişi bacakları hafif ayrık olarak, uyluk ve dizleri desteklenmiş şekilde yatar veya oturur, bu şekilde egzersiz öğretilir.
Egzersizi öğretme yöntemleri, doğru kasını kullanıp kullanmaması açısından son derece önemlidir.

Bu yöntemler şunlardır:
1. "Stop" testi: Sadece stres inkontinansta kullanılır. Günün ikinci miksiyonunda, orta akım süresince, pelvik taban kaslarını kasarak, hastadan istemli olarak idrar akışını durdurması istenir. Tamamen durdurma hatta yavaşlama, uygun kasların kullanıldığını ve kas gücünün iyi olduğunu gösterir. Hasta idrarını ne kadar çabuk durduruyorsa, kas gücü o kadar iyidir.
2. "Digital" palpasyon: Kişi bacakları hafif ayrık olarak, uyluk ve dizleri desteklenmiş şekilde yatar veya oturur. Görevli bir ikinci kişi iki parmağını vaginaya yerleştirir, idrar ve gaz çıkışını durdururcasına PFM'yi kasmasını ister. Palpasyon aynı zamanda propriosepsiyonu (kişinin vücudu hakkında bilinci) arttırır.
3. "Vaginal Cone" kullanımı: Ağırlıkları 20-90 gr arasında değişir. Hem egzersizi öğrenmek için, hem de kas gücünü artırmak için kullanılabilirler. Günde iki kez, başlangıçta 10 dk, daha sonra 20 dk tutulur. Bunlar PFM'de güçlü izometrik kontraksiyonlara sebep olurlar. Kas gücü arttıkça ağırlık arttırılır. Gözetim gerektirmeden uygulanabilme avantajı vardır. Aşırı derecede pelvik organ prolapsusu varlığında kullanılamazlar. Doğum sonrası dönemde oldukça faydalı olduğu bildirilmiştir
4. "Perineometer "kullanımı: PFM'nin gücünü objektif olarak değerlendiren vaginal bir dinamometredir. Prob vajene doğru 3,5 cm kadar ilerletilir ve hastadan perine kaslarını kasması istenir. Normal basınç 30-60 cm/H2O’dur.
5. "Biofeedback" kullanımı: Egzersizi öğretmek amacıyla başlangıçta bir kaç seans kullanılabilir.
6. Elektriksel stimülasyon: Hasta 3-4 seanstan sonra hangi kasını kasacağını. öğrenebilmektedir.
Bir kontraksiyon sırasında PFM ve perinenin içeriye doğru hareketi egzersizin doğru yapıldığının kanıtıdır.
Başarılı bir egzersiz programı için, öncelikle uygun hasta seçimi önemlidir. Kişinin genç veya premenapozal dönemde olması, semptomların kısa süreli olması ve stres inkontinansta başarı artar. Kasılma olmaksızın obezitenin bizzat kendisi intraabdominal basıncı artırır ve idrar kaçırmaya sebeb olur. Bu nedenle obez hastalarda başarı daha kısıtlıdır.

Başarılı bir egzersiz programı için şunlar göz önünde bulundurulmalıdır:

1. Hastaya anatomi bilgileri dahil, kapsamlı bilgi verilmelidir. Egzersiz eğitiminin bilen biri tarafından verilmesi ve uygulanmasının önemi çok fazladır.
2. Sonuç ölçütlerini değerlendirmek için, hasta başlangıçta iyi değerlendirmelidir.
3. Hasta iyi motive edilmelidir.
4. Fizyoterapist ile iyi kooperasyon kurulmalıdır. Subjektif düzelmelerde terapist ile kurulan diyaloğun önemli olduğu bilinmektedir.
5. Egzersizi öğretmek için yukarıda bahsedilen tekniklerden biri kullanılmalıdır.
6. Egzersiz programı düzenli bir şekilde takip edilmeli ve devam ettirilmelidir. Kadına iyi bir motivasyon sağlasın diye ayda bir kas gücü ölçülmelidir.
7. Programı modifiye etmek ve gelişmeyi göstermek için hasta düzenli kontrole çağrılmalıdır.
Egzersizin avantajı riski ve maliyeti olmaması ve hastane dışı ortamlarda da uygulanabilmesidir.

Profilakside egzersiz dışındaki seçenekler

Diyet
Kafeinli yiyecek ve içecekler kısıtlanır. Kola, kahve, çay, çikolata ve alkol diürezi artırdığı için diyetten çıkarılır. 400 mg/gün üzerinde kafein alınımı urge Üİ oluşumunu kolaylaştırır. Kabızlık sıklıkla üriner inkontinansla birlikte olduğundan lifli gıda ve yeterli sıvının alınması önemlidir. Sıvı alınımı aşırı kısıtlanmamalıdır. Kişi günde en az 3-4 L sıvı almalıdır. Bu kabızlığı önler ve idrarı dilüe eder. Lifli besinler alınmalıdır. Kişiye fiziksel aktivite öncesi idrar boşaltması tavsiye edilir. İdrar outputu 1200-1600 ml olmalıdır. Sağlıklı bir kişi 4-6 kez gündüz ve bir iki kez de gece toplam sekiz kez miksiyon yapar. Mesaneyi boşaltmak için her miksiyonda 300ml kadar idrar yapmak gereklidir. Hasta daha sık ve daha az miktarda tuvalete çıkarsa tam boşalma olmadığı gibi, mesane kapasitesi de gittikçe küçülür.

Mesane eğitimi
Mesane günlüğünde günlük işeme aralığına bakılarak işeme şeması belirlenir. Burada amaç işeme aralarını açmak ve daha fazla miktarda idrar yapmaktır. İlk hafta işeme aralığı 30-60 dk olabilir. İşeme isteği olmasa dahi şemaya göre işemesi için hasta teşvik edilmelidir. Urge ve gecikmiş işemeler sayılır. İşeme aralığı uzaması hesaplanır. İşeme aralığı her hafta yaklaşık olarak 30 (15-60) dk artırılır. Amaç 3-6 saatlik intervale ulaşmaktır. Hasta uyku esnasında şemaya uymak için zorlanmaz. 6 hafta sonra mesane günlüğü gözden geçirilir. Mesane eğitiminde hasta 1.5-2 saatte bir tuvalete gitmeye cesaretlendirilir. Bir hafta süreyle bunu başarabiliyorsa, ara 15-30 dakika daha artırılır. Bu 3-4 saatlik bir intervale ulaşıncaya kadar artırılır. Bu şekilde bir program ile inkontinans epizodlarında %60 azalma görülebilir.
Urgensiyi geciktirmek için tuvalete koşulmamalıdır. Ayakta durmalı ya da oturmalıdır. Perineye basınç uygulanır, abdominal kasları relakse etmek için solunum egzersizi ve pelvik taban egzersizi yapılır. Zihni meşgul etmek için matematik problemi çözülmesi tavsiye edilebilir. Eğer engel olunamıyorsa kaçırmayı önlemek için idrar yapılabilir. Soğuk havalarda urge ÜI vakaları arttığından hastaların dikkatli olması gerekmektedir.
Üriner inkontinans özellikle yaşlı populasyon için herşeye rağmen problem olmaya devam ediyorsa absorban özelliği olan iç çamaşırları kullanılmalıdır. Bunlar normal çamaşırdan daha hacimli değildir. Hastayı ciddi boyutlarda rahatsız ediyorsa aralıklı kateterizasyon yapılabilir. Glavind hafif ve orta derece ÜI durumlarında süngere benzer bir tamponun kadınların spor vb aktiviteleri sırasında kullanılmasının faydalı olacağını söylemiştir.

Fizik tedavi yöntemleri
Pasif yöntemler: Elektriksel stimülasyon (ES)
Aktif yöntemler: Biofeedback, egzersizler, vajinal cone, manyetik alan tedavileri uygulanır.
Fizik tedavi yontemlerinin uygulanmasında vajinal palpasyon ile pelvik taban kaslarının kas gücü tayini anahtar muayenedir. Pelvik kas gücü (<3) ise (ES) uygulanır. Tedavi ile kas gücü 3 düzeyine gelene kadar fizik tedaviye devam edilir, iyileşme olmazsa, cerrahi tedavi uygulanır. Pelvik kas gücü (3 ve >3) ise; egzersiz, biofeedback, vajinal “cone” ve manyetik alan tedavileri uygulanır.

Elektrik Stimülasyonu
E.S’de orta frekanslı bir akım olan interferensiyel akım kullanılır. Faradik akımla ağrı çok olduğu için terkedilmiştir. İnterferensiyel akım uygulaması elektrod ya da vajinal prob ile yapılabilir. Vaginal prob daha çok tercih edilmektedir. Günümüzde popüler bir yöntemdir. Etkin tedavi için vaginal probla 50 Hz, l.5 ms, 90 mA alterne akım verilmelidir.
Elektriksel tedavinin kontrendikasyonları: Ciddi vaginal prolapsus, Gebelik, Vaginal enfeksiyon, Ağır menstrüel kanama, Kardiyak aritmi, Kardiyak pacemaker, Üriner retansiyon, Vesikoüretral reflu.
Elektrik stimülasyonunun başarılı olması için: Stres inkontinansta üretra kontraksiyonu aktive edilmelidir, frekans 10-50 Hz arasında olmalıdır. Beş saniye stimüle edilir, 10 saniye dinlenilir.. Haftada 2 veya 3 seanstan toplam 12 seans tedavi uygulanır. 16-18 seansa çıkılabilir. Toplam tedavi süresi 20-30 dk.’dır. İlk seanslarda ve “urge” inkontinansta tedavi süresi daha kısadır, 15 dk aşılmamalıdır.

Biofeedback
Biofeedback fizyolojik olayların bir ekran ve ses düzeni aracılığı ile görsel ve işitsel sinyaller halinde hastaya yansıtılmasıdır. Aktif bir yöntem olduğundan kas gücü artışı daha fazladır.
Üriner inkontinansta biofeedback kullanımı: Biofeedback Detrüsör instabiliteli hastalarda, detrüsör kontraksiyonlarının istemli inhibisyonu ile aynı zamanda abdominal kasların relaksasyonu ve pelvik taban kas kontraksiyonunu öğretmek amacı ile kullanılır. Bu teknik zaman alıcıdır ve hastanın ambule, motive, günlük yaşamında bağımsız ve bilişsel fonksiyonları açısından normal olmasını gerektirir.
Sonuç: Üriner inkontinansta, ileri derecede anatomik bozukluk ile birlikte olan ve kesin cerrahi endikasyon konan vakalar dışında, fizik tedavi ve egzersizin yer aldığı konservatif tedavi mutlaka denenmelidir. Stres inkontinanslı hastalarda konservatif tedavi ile iyileşme %59-70 değişmektedir.

Vaginal konlar
Hem egzersizi öğrenmek, hemde kas gücünü artırmak için amacıyla uygulanır. Kaymadan 1dk.nın üzerinde konlarla (20-90 gr ağırlıkta) egzersize başlanır. Konun ağırlığı ve sürenin uzunluğu gitgide artırılarak bir ay kadar tedaviye devam edilir.

Magnetik alan tedavisi
Magnetik alan hastaya oturma koltuğunda uygulanır. 8 hafta, haftada 2 kez 10-50 Hz olacak şekilde uygulanır.